河北以岭医院眼科 主任     耿淑兰  

摘要 目的:  观察三子补肾丸治疗渗出型老年性黄斑变性的疗效。方法  43例77只眼老年性黄斑变性患者口服参灵胶囊治疗为治疗组，30例44只眼口服参芪胶囊为对照组，两组均观察视力、眼底、视野及全身情况，对疗效进行评价。结果  经过三个月的治疗后，治疗组有效率为90%，对照组有效率为45.45%。结论  采用补肾健脾利湿活血软坚散结法研制的参灵胶囊治疗渗出型老年性黄斑变性疗效优于对照组。 三子补肾丸对老年性黄斑变性渗出型有较好治疗作用。

老年性黄斑变性（AMD）是目前中老年人一种常见眼底病，受累部位是眼底黄斑区，严重影响视功能。老年性黄变性虽病因不明，为多种因素作用的结果，但衰老黄斑老化为本病主因。尤其是衰老后血管老化使组织细胞缺血缺氧，视网膜色素上皮细胞（RPE）和Bruch氏膜老化，RPE的吞噬功能低下，Bruch液压传导性功能下降，老年性改变的严重性及性质可能决定了AMD类型，目前无有效治疗方法，国内外在试行用激光和光动力及黄斑手术治疗，不能提高视力是一种损伤性治疗方法。不2000年4月-2013年5月用三子补肾丸治疗老年性黄斑变性渗出型43例77只眼取得很好疗效。

1资料与方法

1.1临床资料

治疗组门诊病例9例，住院34例，男19例，24例，年龄45-85岁，平均65岁，单眼17例，双眼30例，右眼37只眼，左眼30只眼。病程最短1个月，最长10年,早期27只眼，中期40只眼，晚期10只眼。对照组门诊病例14例，住院16例，男17例，13例，年龄46-84岁，平均65岁，单眼16例，双眼例14。病程最短3个月，最长6年,早期18只眼，中期19只眼，晚期7只眼。

1.2诊断标准

1.2.1发病年龄为45岁以上中老年人，渗出型老年性黄斑变性临床分为三期：

早期：黄斑区色素脱失和增埴，中心反射不清或消失，玻璃膜疣常有融合。

中期：中心视力减退，视物变形，Amsler方格表检查阳性，平面视野有中心暗点；荧光素眼底血管造影有渗漏改变，黄斑区出现浆液性或出血性盘状脱离；视网膜下出血，视网膜内出血，玻璃体出血。

晚期：黄斑部斑痕形成。

中医辨证：具备渗出型老年性黄斑变性的晚期眼底改变，视物欠清晰，可见食欲减退，食后腹胀，面色萎黄，体倦乏力，舌质淡胖，苔白腻，脉细濡。

1.2.2治疗方法

治疗组口服三子补肾丸。每粒0.3克，每日3次，每次4粒。对照组口服参芪胶囊，每粒0.3克，每日3次，每次4粒，两药为本院药厂制成浓缩胶囊。两组服药三个月为一个疗程。

1.2.3疗效标准

显效：眼前暗影及视物变形等症状明显好转，中心视力提高4行以上，中心暗点略有缩窄或明显变淡，黄斑区渗出、出血有较明显吸收，神经上皮及色素上皮脱离范围消失或明显缩窄，荧光眼底血管造影荧光素渗漏明显减少，视网膜下新生血管不发展或有萎缩。具备以上4项即可判定。

有效：眼前暗影及视物变形等症状有好转，中心视力提高2行以上，中心暗点变淡，黄斑区渗出、出血有部分吸收，神经上皮及色素上皮脱离范围不同程度缩窄，荧光眼底血管造影荧光素渗漏减少。具备以上2-3项即可判定。 

无效：视力提高1行或不提高，中心暗点不变，黄斑出血、水肿、渗出无变化或扩大（2）。

2.1结果分析

2.1.1两组治疗前后视力变化情况见表1

表1   治疗组77只眼治疗前后视力变化比较 

经t检验，两组间差异有显著性（t  =10.225，p<0.0001）。

2.1.2 两组治疗前后视力变化情况见表2  

治疗组 77只眼 治疗后视力显效的18只眼，有效的45只眼，无效的14只眼（瘢痕形成晚期），总有效率为81.4%。对照组44只眼显效5只眼，有效15只眼，无效24只眼，总有效率为45.45%。

2.1.3治疗后眼底变化

治疗组 77只眼治疗后显效8只眼，有效的39只眼，在显效有效的病例中出血渗出吸收明显，色素脱失和紊乱一般无变化，无效的30只眼（瘢痕形成晚期病人），总有效率为61.03%。对照组44只眼显效6只眼，有效12只眼，无效26只眼，总有效率为40.10%。

2.1.3治疗后视野变化

治疗组77只眼治疗后显效9只眼，有效的40只眼，无效28只眼，总有效率为61.03%。对照组44只眼中显效4只眼，有效的12只眼，无效28只眼。总有效率为36.36%。

2.1.4治疗后全身情况

经治疗20天后食欲减退，食后腹账，体倦乏力好转，服药三个月后体倦乏力消失，睡眠好，舌脉变化不明显。

3、典型病例

刘某 、女、65岁，干部，住院病人。双眼视力急剧下降半年，在多家医院诊断老年性黄斑变性，治疗不见好转，前来我院就诊。检查：视力右0.6，左0.1，双眼底乳头结构正常，血管走行好，黄斑中心反射不见，右眼黄斑色素紊乱，渗出点（玻璃疣），左黄斑中心反射消失，可见2DD大小灰白色隆起周围出血点。Amsler表检查阳性，双眼底血管造形检查报告，双眼底老年黄斑变性渗出型。舌胖无苔，脉沉细，口干，面色黄，腹胀满，中医诊断为脾肾两虚，脾虚湿困，三子补肾丸，每日3次，每日4粒，连用一个月，视物好转，视力右1.0，左0.5，眼底出血基本吸收，全身疲劳症状好转，继续服药三个月，巩固治疗。

 4.讨论

  老年性黄斑变性（AMD）又叫年龄相关性黄斑变性。随着人口老龄化发病率越来越高，目前为中老年人低视力和视力下降常见眼底病。萎缩型为85%，渗出型为15%，渗出型黄斑变性以中心反射不清或消失，玻璃膜疣融合，黄斑区出现浆液性或出血性盘状脱离；视网膜下出血视网膜下新生血管，视网膜内出血，玻璃体出血，晚期瘢痕形成而严重影响视力。虽然发病率低但对中心视力破坏严重，就诊率高。常引起病人重视而早期治疗，我们的治疗经验是治疗越早越好。老年性黄变性虽病因不明，为多种因素作用的结果，但衰老黄斑老化为本病主因。尤其是衰老后血管老化使组织细胞缺血缺氧，视网膜色素上皮细胞（RPE）和Bruch氏膜老年性改变相关，RPE的吞噬功能低下，Bruch液压传导性功能下降（3），老年性改变的严重性及性质可能决定了AMD类型，严重的脂褐素沉积可能与萎缩性AMD有关，Bruch氏膜的改变则导致渗出性AMD（4），而脂褐素在色素上皮细胞下堆积和脉络膜血管硬化有关，组织细胞缺血缺氧，视网膜下新生血管的发生，黄斑反复出血，晚期瘢痕形成而严重影响视力。遗传、免疫、环境、光照等是加重本病的危险因素（5）。视网膜黄斑退变是视细胞过度凋亡所致（6），细胞凋亡又与自由基损伤有关。AMD是中老年人视网膜黄斑部衰老退变病变，无有效治疗方法，我院采用中药参灵胶囊调整全身，治疗黄斑，取得了很好的疗效。

中医对老年性黄变性无确切的相应病名，但ㄍ证治准绳有视瞻昏渺和暴盲》病名的记载，包括病因病机较为复杂“，有劳神、血少、元气弱、元精亏 ”等。AMD与肝肾脾心功能密切相关。因肝开窍于目，肝和则目能辨五色；肾为先天之本，关系到人体的生长壮老，与人的眼形成、发育与衰退密确相关。肾主藏精，肝主臧血，精血相互化生，相互为一，脾为后天之本，生化之源，心主血脉，血行动力器官。功能协调，方能视万物、别黑白、审长短、察秋毫。若肝肾亏损，精不上乘，目失所养，则视瞻昏渺、暴盲。故参灵胶囊具有滋补肝肾、填精益髓，益气健脾；根据现代研究，眼底退行性病变多有血虚血瘀表现（5），故方中还有活血凉血止血，改善微循环，提高眼组织的新陈代谢；清肝明目，软坚散结作用。全方共奏滋补肝肾活血化瘀之功。由于药切病机，提高视力疗效。中医理论认为，肾主骨生髓通于脑，髓海不足，目无所视。脾为后天之本，生化之源。现代医学研究证实，人体内脏功能下降时和微循环障碍同步进行，并伴随着各种病理产物蓄积，从而引起组织器官增生、变性等血瘀、痰瘀的变化。Kuhno等认为玻璃疣的弱荧光可能与脉络膜的血管阻塞有关（6）。临床治疗补肾健脾益气治本，活血利湿、软坚散结治标，优于单纯治本疗法。                                                                                               

三子补肾丸对本病治疗作用现代机理有以下四点：①抗自由基延缓衰老，衰老与自由基理论认为，随年龄增长机体对自由基的防御和清除功能下降，体内自由基含量增多对机体的毒害作用是多方面的，自由基在体内可通过脂质过氧化物等作用造成组织细胞损伤导致组织器官的退行性变化，加速老化进程并导致衰老相关的各中疾病的发生（7）本方中的枸杞子有提高体内超氧化酶和过氧化物酶的活性，清除体内自由基，减少脂质过氧化物和丙二醛的产生，防止脂褐素的形成。枸杞子含有牛黄酸，在视网膜中是最丰富的氨基酸，对视网膜色素上皮细胞的吞噬作用有调节功能，提示中草药对损伤的色素上皮细胞的功能有保护作用（8 9 10）。②调节细胞第二信使作用，生地可降低环磷酸腺苷（cAMP）水平，降低了cAMP同时抑制了钙通道内流, cAMP抑制RPE的吞噬功能，还抑制视网膜下液体转运，cAMP通过影响离子流的方向而抑制了液体向脉络膜方向的转运（11 12 13）。当降低了cAMP时使视网膜内水流向脉络膜方向排出入静脉系统。（9）黄斑水肿渗出消失，黄斑病变得到治疗。③抗细胞凋亡 ，人参中的人参皂甙Rg1抗神经细胞凋亡作用（14 ），抗自由基同时抗细胞凋亡（15）；④ 改善脉络膜视网膜的微循环；本方中的人参、当归都具有扩张脑和眼底动脉及冠状动脉的作用，减少组织耗氧量，还具有双向作用，即能活血，又能止血，促进出血、渗出、水肿的吸收（16 17）。

三子补肾丸治疗渗出型老年性黄斑变性对视力、视野、眼底出血、水肿，渗出吸收是有一定的治疗作用，治疗越早疗效越好，未出现过毒副作用。